Le bon usage des antibiotiques
Principe
La décision de prescrire repose sur une approche clinique permettant d'établir le diagnostic d'infection bactérienne avérée ou présumée. Le choix des molécules s'appuie sur ce diagnostic, complété par les données épidémiologiques locales.
Le bon usage des antibiotiques :
- prend en compte l'effet recherché sur l'infection des malades traités, mais aussi les effets sur l'écologie bactérienne et donc sur la collectivité ;
- retarde l'apparition et/ou l'extension des résistances bactériennes ;
- préserve le plus longtemps possible l'activité des antibiotiques.
Définitions
Antibiothérapie empirique : débutée sans attendre la confirmation bactériologique de l'infection ni l'identification de son agent causal. Le choix repose sur les données épidémiologiques et cliniques.
Antibiothérapie de première intention : antibiothérapie probabiliste, instaurée après prélèvements bactériologiques. Elle s'oppose à l'antibiothérapie documentée ou adaptée.
À éviter : l'« effet mode »
Le choix ne doit pas s'orienter systématiquement vers les molécules les plus récentes, ni vers celles au spectre le plus large : cette attitude expose à l'émergence de germes multirésistants.
À faire : établir une stratégie
Présentation clinique : présence ou non d'un sepsis, en tenant compte des définitions, du terrain et du délai de survenue.
Foyer : souvent évident, parfois difficile à détecter. Il faut alors rechercher la porte d'entrée, parfois avec un minimum d'examens paracliniques (radiographie thoracique…), ailleurs avec des examens plus élaborés :
- échographie abdominale ou cardiaque
- tomodensitométrie
- laparotomie ou cœlioscopie exploratrice
Dans environ 30 % des cas, selon les séries, aucun foyer infectieux n'est trouvé.
Faut-il prescrire une antibiothérapie ?
Les antibiotiques ne sont indiqués que pour traiter une infection bactérienne. L'antibiothérapie est dite :
- curative : pour traiter une infection bactérienne caractérisée cliniquement et/ou documentée bactériologiquement ;
- prophylactique : pour prévenir une infection précise dans des circonstances définies : infection péri-opératoire, endocardite bactérienne, méningite à méningocoque, infections urinaires récidivantes.
Faut-il faire un prélèvement bactériologique préalable ?
Inutile dans certaines infections communautaires dont le germe responsable est connu d'avance :
- pneumonie franche lobaire aiguë
- angine
- érysipèle
- impétigo
- furoncle
Indispensable lorsque l'infection est sévère et/ou nosocomiale, que les germes responsables sont variés et/ou de sensibilité inconstante à certains antibiotiques.
Quel antibiotique choisir ?
Le choix dépend de 4 critères :
- Présentation clinique.
- Diffusion de l'antibiotique au foyer infectieux : concentrations efficaces et sous forme active.
- Germe : dépend du foyer, de la porte d'entrée, de l'écologie locale et du spectre d'une éventuelle antibiothérapie antérieure.
- Terrain : âges extrêmes, femme enceinte, immunodépression (neutropénie, diabète, corticothérapie, éthylisme chronique…), pathologie chronique sous-jacente (insuffisance rénale, cardiaque, respiratoire ou hépato-cellulaire).
Monothérapie ou association ?
Une monothérapie suffit, surtout en pratique de ville, pour traiter efficacement la plupart des infections courantes.
Quand faut-il une association ?
- Infections : nature (communautaire ou associée aux soins) ; site (endocardites, médiastinites, infections ostéo-articulaires) ; présentation clinique (choc septique).
- Bactéries : BGN à résistance par mutation (P. aeruginosa, A. baumannii, Enterobacter, Serratia) ; CGP (S. aureus, entérocoques).
- Antibiotiques mutagènes en monothérapie : acide fusidique, fosfomycine, rifampicine, quinolones.
- Terrain : adulte immunodéprimé, neutropénique fébrile.
Buts de l'association
- Élargir le spectre : antibiothérapie probabiliste dans certaines situations cliniques.
- Obtenir une synergie quand la bactéricidie est difficile à obtenir en monothérapie.
- Diminuer l'émergence de souches résistantes.
Quelle posologie prescrire ?
- Posologies optimales.
- Adaptation en cas d'insuffisance rénale (IR) ou d'insuffisance hépato-cellulaire (IHC), par dosage plasmatique pour certains antibiotiques.
Quelle voie d'administration choisir ?
- Intraveineuse : pour les infections graves.
- Orale : en relais de la voie intraveineuse ou dans les infections peu sévères, en l'absence de troubles de la déglutition ou de l'absorption.
- Inhalée : en cas de pneumopathie acquise sous ventilation mécanique, uniquement par nébuliseurs ultrasoniques à plaques vibrantes, pendant la ventilation mécanique et après modification des paramètres ventilatoires.
- Intramusculaire : à éviter.
Quel rythme d'administration choisir ?
Il dépend à la fois de la pharmacocinétique et de la pharmacodynamie de l'antibiotique.
- Pharmacocinétique : rapport entre les posologies administrées, les concentrations obtenues et leurs variations au cours du temps. Elle permet de définir la concentration minimale inhibitrice (CMI), la CMB et l'effet post-antibiotique.
- Pharmacodynamie : elle relie les concentrations aux réponses pharmacologiques. Elle permet de définir le rapport Cmax/CMI, l'aire sous la courbe (ASC) 24 h/CMI et le temps de contact à concentration > CMI.
On distingue deux familles :
L'augmentation des concentrations accroît la bactéricidie et permet de réduire le nombre de prises journalières.
Aminosides, fluoroquinolones, métronidazole.
Activité peu influencée par la concentration dès qu'un seuil est atteint : administrations répétées sur le nycthémère.
Bêtalactamines, glycopeptides, clindamycine, macrolides.
Quelle durée de traitement ?
- Infections communautaires : en général 8 à 10 jours au maximum.
- Infections associées aux soins : selon le site, le germe, le terrain et la gravité.
Un geste chirurgical complémentaire est-il nécessaire ?
- Infections abdominales, des tissus mous.
- Corps étranger, drainage.
Quels éléments de surveillance ?
- Clinique.
- Biologique : cinétique de la CRP et/ou de la PCT.
- Pharmacologique : dosage des antibiotiques (ex. aminosides, vancomycine).
- Bactériologique : stérilisation des prélèvements.
Fièvre ou sepsis persistant sous traitement : échec ?
1er temps : éliminer les autres causes de fièvre
- Fièvre inflammatoire.
- Fièvre centrale.
- Fièvre « spécifique » liée au terrain.
- Fièvre médicamenteuse liée à l'antibiotique.
2e temps : éliminer les causes d'échec extrinsèque
Elles ne remettent pas en cause le choix ni les modalités de l'antibiothérapie :
- Foyer chirurgical occulte (abcès…).
- Infection sur corps étranger (ILC…).
- Foyer de thrombophlébite septique.
- Endocardite méconnue.
- Autre foyer septique méconnu.
3e temps : rechercher les causes d'échec intrinsèque (échec attesté)
L'antibiothérapie doit être analysée de manière critique et systématique.
Échec d'une antibiothérapie curative :
- Choix inapproprié.
- Posologie et/ou modalités d'administration inappropriées.
- Émergence de résistance ou surinfection.
Échec d'une antibiothérapie probabiliste (débutée avant l'isolement du germe) : l'étiologie peut être virale, parasitaire ou mycosique.
Références
1. PILLY, Maladies infectieuses et tropicales, 2014.
2. B. Schlemmer. Antibiotiques. Dans : Jean-Michel Boles, Fabienne Saulnier, Albert Jaeger, Georges Offenstadt, Pierre-Louis Bollaert, Michel Wolff, Fabrice Zéni.